ABI指数对于糖尿病足溃疡和影像学动脉钙化患者的

临床意义

摘要

本研究的目的在于分析影像学动脉钙化（RAC）对于患有糖尿病足溃疡患者的ABI值临床意义的影响。我们分析了从2012年1月到2014年3月之间糖尿病科（康普斯顿大学，马德里，西班牙）回顾性临床数据库中60个患有糖尿病足溃疡的患者。由专业的医生评估了每一个患者前后XR，ABI和TBI（趾肱指数）。为了分析定量变量间的相关性，我们运用了皮尔逊相关系数。50%的患者（n=9/18）ABI正常，RAC患者TBI<0.7并患有表浅动脉疾病（PAD）。有RAC的患者，其ABI指数的正常率（72%，18/25）高于无RAC的患者（52%，11/21）。ABI<1.4(n-46) 的患者ABI和TBI之间的皮尔逊相关系数(r=.484 p=.001)小于ABI<1.4但无RAC的患者（n=21;r=.686,p=.001）。ABI指数在0.9-1.4之间可能被误认为是正常并且可能低估了PAD的患病程度，尤其是对于患有神经性病变，糖尿病足溃疡或RAC的患者。

关键词：

踝肱指数，趾肱指数，影像学动脉钙化，糖尿病足

踝肱指数（ABI）测量是诊断外周血管疾病（PAD）1主要无创测量方法。许多研究证明ABI诊断准确性的降低与某些诸如糖尿病，神经性疾病或足部创伤2,3相关。在PAD诊断过程中ABI灵敏度的降低是因为中层动脉钙化（MAC）或动脉中层硬化导致的动脉硬化，此时脚趾压力的测量比ABI3-5的测量更加灵敏。Brooks et al指出趾肱指数（TBI）对于评估出现显性钙化，ABI>1.35的情况，是最好的测量方法。

对于患有糖尿病足的糖尿病人，其影像检查可清晰地看到足背动脉的钙化。这种钙化与视网膜病变，蛋白尿和PAD6相关。

David Smith et al提出MAC在第一跖背动脉的影像检查中清晰可见，是糖尿病人的特性，并且与糖尿病足7外科手术干预相关联。

最近研究表明ABI的升高和影像学动脉钙化的表现是下肢截肢普遍性和创伤治疗延误的明显临床指征8。

我们研究的目的是分析对于患有糖尿病足的糖尿病人的ABI的临床意义对于RAC的影响。

测量工具和方法

我们分析了从2012年1月到2014年3月之间糖尿病科（康普斯顿大学，马德里，西班牙）回顾性数据库中60名患有糖尿病足的病人。我们确定采用这一人群的ABI和TBI数值。对于每一病人，使用标准化放射线照相获得了前后XR数据。专业的医生在不知病人临床病史的情况下分析了每一个XR数据。足背动脉的影像学动脉钙化可通过2条均匀平行线被识别出来，血管图形为典型性的“管线”或“铁轨线”，表现为连续的大于1厘米的血管长度（图1）7.9。

图1. 足背动脉的影像学动脉钙化。我们观察到足背辐射透不过的区域

     在第1、2踢骨间的空间。

      ABI和TBI由专业的同一足病医生来评估，使用手动8MHz多普勒仪（Doppler II, Huntleigh Healthcare Ltd, 南格拉摩根，英国），脚趾收缩压力测量仪（Systoe， Atys Medical, Quermed, Madrid）。用足背动脉记录踝值。ABI和TBI的计算的方程式是踝或趾压除以右侧和左侧**肱动脉压。我们认为患有PAD患者的ABI值低于0.9，正常ABI值在0.9到1.39之间，ABI值大于等于1.4被怀疑为血管缺少弹性，远端动脉患有MAC。我们认为患有PAD患者的TBI值低于0.7；正常TBI值在0.7到0.99之间，TBI大于等于1被认为远端动脉钙化10。

感觉运动神经性病变通过使用semmes-weinstein5.07/10缝合线和生物震感阀测量器（全部来自于Novala Iberica, Madrid, Spain）评估诊断。病人未感觉到两个测试中的一个是诊断神经性病变11.12。

统计分析

通过SPSS v19.0描记量化指标，使用频次分布和比例，以及它们平均值，标准差，**最小变化来描述变量。

为了分析量化指标的相关性，我们使用了皮尔逊相关系数。P<.05,95%的置信区域内差异显著。

我们进行这项研究符合Helsinki公告（2000年修订）13。

这项研究不需要伦理的批准，因为涉及的程序并没有改变或超过我们标准医疗保健的范围。

结论

本研究包含了60个患有糖尿病足溃疡的病人，其中43名男性（71.7%）和17名女性（28.3%）；平均年龄是65±12.3岁，平均糖尿病患病期为16.6±12.2年。9名病人（15%）患有I型糖尿病，51名病人（85%）患有II型糖尿病。平均糖化血红蛋白是8.8±2.1mmol/L（7.2±1.7%），平均葡萄糖水平是7.94±2.66 mmol/L。在我们的研究中，53名病人（88.3%）患有神经性病变，48名患者患有高血压（80%），9名病人

患有肾病（15%），22名病人患有视网膜病变（36.7%），37名病人血脂异常（61.7%），17名病人有吸史烟（28.3%）。

39名病人曾经患有溃疡（65%），22名病人曾经历过小切断术（36.7%），无病人经历过大切断术。溃疡的部位主要在脚部前端（n=57，95%）；2名病人的溃疡位置在脚部中端（3.3%），1名病人溃疡位置在脚部侧面（1.7%）。平均创伤周期是29.9±30.41周。溃疡的分类使用了德克萨斯大学的创伤分类系统14,15；IIA（n=11，18.3%），IIB（n=10，16.7%），IIC（n=5，8.3%），IID（n=1，1.7%），IIIA（n=2，3.3%），IIIB（n=16，26.7%），IIIC（n=2，3.3%），和IIID（n=13，21.7%）。

图表2表明了本研究的病人流程图，表格1描述了ABI和TBI间的皮尔逊相关系数。

图表2: 本研究的病人流程图

缩写：ABI踝肱指数；TBI趾肱指数；PAD外周动脉疾病；RAC影像学动脉钙化

表格1：ABI和TBI间的皮尔逊相关系数

缩写：ABI踝肱指数；TBI趾肱指数RAC影像学动脉钙化*P<.05

讨论

本研究的目的在于分析影像学动脉钙化（RAC）对于患有糖尿病足溃疡患者的ABI值临床意义的影响。我们观察到50%（n=9/18）的病人ABI正常，影像学动脉钙化（RAC）的病人TBI<0.7并伴有外周血管疾病。另一方面，27%（n=3/11）的病人ABI正常，无影像学动脉钙化（RAC）的病人TBI<0.7。

这些结果表明ABI值在0.9和1.4之间会被误认为正常，低估了PAD的患病率，尤其是影像学动脉钙化（RAC）的病人。

在有RAC和ABI<1.4的病人群体中，正常ABI（72%，18/25）的普遍性高于无RAC（52%，11/21）的病人。另一方面，有RAC（28%，7/25）的病人ABI<0.9的普遍性低于无RAC（48%，10/21）的病人。这些结果也可以证明对于有RAC的病人可能被低估PAD患病率。我们相信有RAC的病人具有亚临床钙化指征（如，ABI>1.4），ABI值被错误评估。因此我们发现ABI <1.4（n=46）且有RAC的病人的ABI和TBI皮尔逊相关系数（r=.484, P=.001）低于ABI<1.4但无RAC（n=21; r=.686, P=.001）的病人。因此，RAC的存在对于ABI和TBI的相关性有负面影响，尤其是对于ABI<1.4的病人。在这些病人中，如果采用ABI值，可通过影像检查可帮助我们检查出亚临床钙化。在我们的研究的人群中，ABI<0.9（n=17），86%的病人（n=6/7）有RAC，80%（n=8/10）的病人无RAC，TBI<0.7。在这种情况下，我们无法在这些人群中观察到令人满意的显著数值，但是有RAC（n=7; r=.085, P=.857）病人的相关性的值低于无RAC（n=10; r=.6, P=.067）的病人。

Clairotte et al报告称患有糖尿病的病人，对于PAD筛查的高灵敏性和特异性，ABI的截止值应在1.0和1.116之间。在我们的研究中，我们观察到ABI<1.1(n=27)的病人具有皮尔森相关性， TBI是0.420（P=.029），但是ABI <1.1，无RAC（n=13）的病人，ABI和TBI之间皮尔斯相关性更高（r=.580, P=.030）。

在病人群体中，升高的ABI值（ABI>1.4, n=14），有RAC的病人TBI<0.7的普遍性是71.4%（n=5/7），无RAC的病人是43%（n=3/7）。其他作者对于糖尿病患者和升高的ABI值17,18给出了了更高的PAD普遍性，在58%到84%之间。我们研究的局限性是我们未评估脚外侧的胫后血管放射影像，这种情况可以解释ABI值高于1.4而无RAC。此外，通过TBI值， 我们观察到ABI值正常且有RAC（50%）的病人PAD普遍性很高。

总之，我们的研究表明ABI作为PAD的筛选指标，其准确性是有限的，尤其是患有神经性疾病的病人（病人群体中的88.3%），糖尿病足溃疡（100%的我们的研究人群），以及有RAC的病人（病人群体中的53.3%），当ABI值在0.9和1.4之间时，应谨慎判断。这些正常值不足以作为排除PAD诊断的依据；在这些临床情况下，我们建议使用其他方法，例如TBI或经皮血氧饱和度。事实上，放射检查无法提供血流信息，但是Lew et al指出血管钙化影像检查对于确定PAD，糖尿病，或慢性肾脏疾病是重要的数据，应该被作为下肢截肢8的个体风险因素。此外，在我们的糖尿病足溃疡病人中，影像检查是标准化的糖尿病足感染影像检查，也可以揭露微小的动脉钙化程度且发现病人的亚临床钙化，尤其是ABI值正常的病人。在此临床情况下，ABI会对病人的预后给出错误提示，并得出错误的结论，导致对这些病人诊断或治疗的延误。我们相信需要进一步研究，以提供更具体的建议。